Vérzsírok és káros hatásaik

Zsíranyagcsere értelmezése, rövid jellemzés

A zsírok alapvető táplálékforrásaink, melyek részt vesznek többek közt a szervezet energiaraktározásában, a sejtmembránok felépítésében és szteroid hormonok szintézisében is. Míg a zsírok egy része táplálkozás útján kerül be szervezetünkbe, másik részét a máj állítja elő. A táplálkozás során bevitt koleszterin és triglicerid rendszerint a vékonybélben szívódik fel, s a bélhámsejtekben egy kilomikronnak nevezett nagyméretű lipoprotein részecskéhez kapcsolódik, mely a továbbiakban a véráramban való szállításért lesz felelős. A szállított zsírok nagy része rendszerint triglicerid, kisebb része pedig koleszterin. Ezek a keringő kilomikronokból az érfal endoteljéhez kötött enzimeknek köszönhetően szabad zsírsavakként szabadulnak fel, s így bizonyos sejtek (pl. izomsejtek) felhasználhatják őket működésükhöz. A folyamat során a kilomikronok egyre kisebbek lesznek, végül nagyrészt már csak koleszterin marad vissza bennük. Ekkor speciális receptorokon keresztül a májba kerülnek, ahol egyéb, a máj által termelt saját zsírsavak és fehérjemolekulákkal vegyítve ún. VLDL (very low density lipoprotein) részecskékké alakulnak át. A máj ugyanis túlzott mennyiségű szénhidrátbevitel (illetve alkoholfogyasztás) esetén a bevitt többlet egy részét trigliceriddé alakítja át, s a korábban említett kilomokronban maradt koleszterinmolekulákkal és más fehérjékkel egyesíti, majd ezt követően a fent említett VLDL formájában szekretálja a véráramba. A keringésbe juttatott VLDL molekulák enzimfehérjék hatására leadják a perifériás szövetek számára szükséges zsírsavakat, egy részük pedig későbbi felhasználás céljából a zsírsejtekben raktározódik el. A folyamat befejeztével a VLDL részecskék LDL (low density lipoprotein) részecskékké – ú.n. ,,rossz koleszterinné,, alakulnak át, melyek főként csak koleszterin maradékot tartalmaznak. Ezek nagyobb részét a máj speciális LDL receptorok segítségével visszaveszi és epesavakká bontja, melyek rendszerint a vékonybélbe jutnak, majd széklettel kiürülnek. Kisebb részük pedig lerakodik a sérülékeny érfalakon, illetve túlzott többlet esetén a májon és más szerveken is.
A szervezetben, illetve az érfalakban felgyülemlett és lerakódott koleszterint a szervezet egy ún. HDL – high density lipoprotein nevű részecske közreműködésével tudja felvenni és elszállítani. A HDL molekulák köznyelven ,, jó koleszterin,,-ként ismeretesek, hiszen a fent említett sejtek számára feleslegessé vált koleszterint nemcsak felvenni, de a májba visszaszállítani is képesek. Itt ez jó esetben újrahasznosul, vagy az epesavakkal kiürül.  Amennyiben szervezetünkben a HDL-koleszterinből hiány van, ez az öntisztító folyamat nem valósul meg

Kóros zsíranyagcsere formái

A lipidanyagcsere fent részletezett bonyolult folyamatában tehát nem csak az étellel bevitt és máj által termelt zsírok, de számos fehérje (enzimek, receptorok stb.) vesz részt. A köztük levő érzékeny egyensúly megbomlása kóros zsíranyagcseréhez (diszlipidémia) vezethet, amely két formája ismert:

• – Elsődleges: ide tartoznak a különféle poligénes és monogénes diszlipidémiák, melyek veleszületett lipidszint-eltéréseket okoznak. Legismertebb ide tartozó kórkép a familiáris hypercholeszterinaemia néven ismert monogénes diszlipidémia, ahol az LDL receptorok génmutációja következtében a máj nem tudja felvenni a feleslegessé vált vérzsírokat, így a kisgyermekek szervezetében magas össz- és LDL koleszterin szint marad a véráramban. Ez korai érelmeszesedést, illetve szív-érrendszeri megbetegedéseket vonz maga után. Előfordulását kevésbé súlyos, heterozigóta formában 1: 300-ra becsülik, míg a súlyos homozigóta forma előfordulása kb. 1: 1.000.000.
• – Másodlagos: A cukorbetegség, illetve a rendszeres alkoholfogyasztás főként a trigliceridek szintjét, illetve a trigliceridben gazdag VLDL-szintet növelik meg, Ez a kórkép a szakirodalomban hypertrigliceridaemia néven ismert. Ezzel szemben a szteroid hormonok alkalmazása vagy a hypothyreózis jelentős LDL- és összkoleszterint-szint emelkedést, vagyis hypercholesterinaemiát okoz. A lipidanyagcserét ezen felül befolyásolhatják még egyéb hormonális változások (menopauza, terhesség, puberta), illetve kisebb mértékben egyes gyógyszerek is. Amennyiben mindenfajta vérzsír mennyisége túl magas hyperlipidaemiáról beszélünk.

Milyen tünetek jellemzik a kóros koleszterinszintet?

A magas vérzsírszint gyakran hosszú ideig, akár több tíz évig is teljesen tünetmentes maradhat, ám ez idő alatt érrendszerünk gyakran visszafordíthatatlan károsodást szenved el.  Manifeszt tünetek gyakran csupán a már rendkívül előrehaladott vagy visszafordíthatatlan érrendszeri roncsolódás esetén jelentkeznek: pl. szorító mellkasi fájdalom (angina), szívinfarktus, stroke, szédülés, collapsus (nyaki erek szűkülete), hideg végtagok, látáskárosodás, vesefunkciók beszűkülése, nem alkoholos májzsírosodás (NAFLD). Az időbeni felismeréshez a szűrő jellegű vérvizsgálatok, illetve szükség szerinti ultrahangvizsgálatok fontossága elengedhetetlen. Fontos tudatosítanunk, hogy azon páciensek, akik esetében a hyperlipidaémiához más anyagcsere-betegségek (pl. 2. típusú diabetes mellitus), illetve magas vérnyomás társul, érelmeszesedés (atherosclerosis) szempontjából fokozott rizikónak vannak kitéve.

Az atheroszklerózis folyamata és fő lépései

Az atheroszklerózis az artériák belső rétegének (endotélium) krónikus gyulladásos megbetegedése, amely során zsíros lerakódások (plakkok) alakulnak ki az érfalon, csökkentve ezzel az ér keresztmetszetét és rugalmaságát. Ez a folyamat hosszútávon érszükületekhez, illetve súlyos esetben akut kórképekhez (pl. szívinfarktus vagy stroke) kialakulásához vezethet. Kulcsszereplője az LDL-koleszterin.

1. Endotélkárosodás

Az érfal belső rétege, vagyis az endotélium különböző tényezők (magas vérnyomás áltai megnövekedett mechanikai nyomás, magas vércukorszint és magas vérzsírszint általi oxidatív stressz, dohányzás kapcsán felszabaduló toxinok) hatására sérülhet. A sérült endotélium permeábilissá (áteresztővé) válik, lehetővé téve a lipidek és immunsejtek bejutását az érfalba.

2. LDL-koleszterin oxidációja

Az érfalba behatolt LDL-koleszterin szabad gyökökkel reagálva oxidálódik. ami jelentősen fokozza gyulladásserkentő tulajdonságait. Jelenléte jelzőmolekulákat bocsát ki, amelyek további immunsejteket vonzanak a sérült területre (ezzel is tovább fokozva a gyulladást).

3. Monociták bevándorlása és habsejtek kialakulása

Az endotélium sérülése és az oxidált LDL hatására monociták áramlanak a területre, ahol makrofágokká alakulnak és bekebelezik az LDL molekulákat. Jellemzően ún. „habos sejteket” képeznek, amelyek az atheroszklerotikus plakk fő sejtkomponensét alkotják. Ez a folyamat további gyulladást generál, mely elősegíti a plakk növekedését.

4. Simizomsejtek aktiválása és plakk felépítése

A simaizomsejtek a mélyebb érfalrétegekből (médiamembrán) az endotélium irányába vándorolnak, ahol extracelluláris mátrixot (kollagént és elasztint) termelnek, ami a plakkot stabilizálja. Hozzájárulnak az ún.„sapka” (fibrózus réteg) kialakulásához, ám eközben az érfal egyre merevebbé és vastagabbá válik, elveszíti rugalmasságát.

5. A plakk instabilitása és komplikációk

Ahogy a plakk növekszik, a sapka egyre vékonyodik, a gyulladás pedig erőteljesebbé válik. Ennek következtében a plakk instabillá válhat. Ha az instabil plakk megreped, thrombus (vérrög) alakul ki, ami rendszerint akut ishaemiás eseményt (érelzáródás, szívinfarktus vagy stroke) idéz elő.

Kockázati tényezők és megelőzés

Az ateroszklerózisra hajlamosító tényezők két csoportra oszthatók.
Az általunk nem befolyásolható csoportba tartozik az idős életkor, a férfi nem, a genetikai hajlam, illetve környezetünk légszennyezettsége.
A befolyásolható tényezők közé tartozik azonban az elhízás, a mozgásszegény életmód, az egészségtelen, telített zsírokban gazdag táplálkozás, a magas vérnyomás, a cukorbetegség, a magas vérzsírszint, a dohányzás, illetve a rendszeres alkoholfogyasztás.
A rizikótényezők, csak úgy mint más betegségek esetén, itt is összeadódnak.

A fentiekben taglalt kardiovaszkuláris megbetegedésekre hajlamosító tényezők jelenléte alapján a páciensek kis/közepes/magas rizikócsoportokba sorolhatóak. Minél több rizikófaktor van jelen, annál nagyobb valószínűséggel és annál korábban lesz szükség az akut érelzáródást megelőző gyógyszeres beavatkozásokra.

A vérzsírok optimális kezelési célértékekeit számos nemzetközi irányelv, például az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) és az Amerikai Nemzeti Koleszterin Oktatási Program (NCEP) határoz meg. Ezek az értékek elsősorban az LDL-koleszterint célozzák meg mint a kardiovaszkuláris események legfőbb módosítható rizikófaktorát.

Alacsony kardiovaszkuláris rizikó mellett a szervezet vérzsírértékeinek célértékei a következők:

Közepes kardiovaszkuláris kockázatú egyének esetén:

Magas kardiovaszkuláris kockázatú egyének esetén:

Hogyan csökkenthetjük a magas vérzsír értékeket?

Amennyiben az emelkedett vérzsírszint nem túlzott, elsődlegesen életmódváltás javasolt. Ez magában foglalja az egészséges étrendet (zsírszegény, rostokban gazdag ételek, telítetlen zsírsavak fogyasztása) valamint a rendszeres testmozgást és megfelelő mennyiségű alvást.

Mik a legfőbb életmódi teendők?

• A mediterrán, a vegetáriánus és vegán étrendek igazoltan ajánlhatóak („Szívbarát” étrendek).
• A gyors éttermek, feldolgozott-, illetve félkész ételek teljes kizárása.
• A telített zsírok, transz zsírsavak mérséklése vagy teljes kizárása. Gyorsan felszívódó szénhidrátok fogyasztásának minimalizálása.
• Vörös húsok fogyasztása heti maximum 350-500 g adagban.
• Zsírban gazdag tejtermékek kerülendők.
• Napi sóbevitel ne haladja meg az 5 g-ot.
• Cukros üdítők elhagyása.
• Többszörösen telítetlen zsírsavakban, növényi szterolokban, élelmi rostokban gazdag étrend ajánlható.
• Omega 3 zsírsavakban gazdag étrend (halak, olajos magvak, hidegen sajtolt növényi olajok) kis mennyiségű, napi bevitele ajánlott.
• Minimum napi 30-45 g rost (növények, teljes kiörlésű gabonák).
• Napi legalább 2-5 adag zöldség és/vagy gyümölcs fogyasztása (legalább 200-500 g/nap).
• Rendszeres testsúly kontroll.
• Rendszeres, heti legalább 150 perc mozgás.
• Dohányzásról, illetve egyéb káros szenvedélyekről való leszokás, alkohol bevitel minimalizálása (heti 1-2 dl száraz bor) vagy teljes elhagyása.

Amennyiben az életmódterápia nem bizonyul elegendőnek, a kezelés rendszerint gyógyszerekkel folytatódik. A hypercholesterinaemia esetén a leggyakoribb készítmények között szerepelnek a sztatinok és ezetimibek, illetve ezek sikertelensége esetén a PCSK9-gátlók-(Leqvio), mely meglehetősen új és drága készítmény. Magas triglicerid szint esetén hatékonyak lehetnek a statinok, illetve a fibrátok.
Magas koleszterinszint esetén elsődlegesen sztatin terápiát alkalmazunk. Ezek főként a koleszterin termelődését és lebontását befolyásolják. Amennyiben a statin terápia önmagában nem elegendő, a kezelést rendszerit ezetimib terápiával egészítjük ki, mely a koleszterin bélből történő felszívódását gátolja.
Magas triglicerid értékek esetén a kezdeti sztatin terápiát rendszerint fibrátokkal egészítjük ki.
A gyógyszeres kezelés hatékonyságát javasolt a kezelés első hónapjában, majd 3-6 havonta vérvétellel ellenőrizni. A mellékhatás (májfunkció emelkedés, esetleges izomfájdalmak) észlelésénél javasoljuk a gyógyszer felfüggesztését 1-4 hétre. Ezt követően indítsuk újra a terápiát, s figyeljük meg, hogy a korábbi tünetek ismételten jelentkeznek-e.  Szignifikáns gyógyszermellékhatás esetén az elsődleges lépés a dóziscsökkentés, illetve ennek hatástalansága esetén gyógyszermódosítás jón szóba. A mellékhatások elkerülése érdekében fontos, hogy az újonnan bevezetett sztatin terápia esetén a rendszeres fizikai aktivitásunk intenzitását néhány hétre felére csökkentsük, majd a egy hónap elteltével fokozatosan visszaemelhetjük.

Milyen mellékhatásokkal kell számolni?

A sztatinok 100-ból 1 páciens esetében izomláz szerű panaszokat, illetve 1000-ből 4 páciens esetében májenzim emelkedést okozhatnak. Ezek a számok azonban eltörpülnek a gyógyszerszedésből adódó egészségügyi nyereségek mellett. Tudni illik ugyanis, hogy a kezelés akár 50%-kal képes csökkenteni a magas vérzsírszint következtében kialakuló kardiovaszkuláris betegségek kialakulását. Meglévő szív- érrendszeri betegség esetén pedig képes megelőzni az állapotromlást. illetve amennyiben már volt kardiovaszkuláris esemény (pl. szív-infarktus), segít megakadályozni egy következő akut esemény (szívinfarktus, stroke) létrejöttét. Fontos tudatosítanunk, hogy a kardiovaszkuláris betegségek hazánkban ma is vezető haláloknak számíanak, viszont a jól beállított (rizikócsoportok szerint célértékekre) terápia rengeteg életet hosszabbíthat vagy menthet meg.

Források:

1. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (European Heart Journal) 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice | European Heart Journal | Oxford Academic
2. NCEP ATP III Guidelines (Third Report of the National Cholesterol Education Program)